互聯網醫院的概念從2011年萌發，到2015年底，全國第一家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院成立。2018年4月，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，首次在文件中提出互聯網醫院概念，明確互聯網醫院必須依托實體醫療機構。
區別于過去的線上問診——利用醫生碎片時間問診，提供掛號、繳費、報告查詢服務，互聯網醫院是指以實體醫院為依托，以在線復診和常規咨詢為主，集問診、處方、支付及藥物配送為一體的一站式服務平臺。
“協和醫院的互聯網診療開展的不是最早，但我們力求做到最好。”北京協和醫院遠程醫療中心主任秦明偉介紹，醫院可為部分常見病、慢性病患者提供復診服務，目前開通了心內科、內分泌科、皮膚科等27個科室，支持在院病例調閱、在線問診，檢查檢驗、處方開具等功能。
因為疫情，互聯網診療從小眾視野“火”到了大眾需求。據不完全統計，目前全國建成的互聯網醫院已超過1100家，從在線問診、預約掛號到提供高品質的線上診療服務，經歷過醫生“多”與開藥“快”之后，互聯網醫院如何走向療效“好”和費用“省”，讓老百姓真正看得上病、看得好病、看得起病。顯然，互聯網醫院的面前還擺著幾道待解之題。
1、能否緩解就醫難?
“柴醫生好，我一直吃著二甲雙胍，血糖有些反復，控制不太理想，該怎么辦?”
“你的胰島功能還可以，二甲雙胍要堅持服用，我再給你加一種藥，配合著一起吃。”
“我還挺愛吃東西，包括一些甜食，可以吃水果嗎?”
“可以適量吃一些北方的水果。糖尿病還是要管住嘴，‘甘蔗沒有兩頭甜’，要想健康必須學會忌口，這的確是個‘痛苦’的過程……”
這是北京協和醫院內分泌科主治醫師柴曉峰通過網絡給山西省晉中市的白先生進行復診的場景。白先生告訴記者，在家人的幫助下，他通過使用“北京協和醫院”App掛上了之前就診醫生的號，并順利完成復診。“非常耐心負責，給的建議很專業!”
手機復診如何操作?醫院工作人員點開“北京協和醫院”App向記者演示：在就診當天的預約時間段前，在首頁“我”——“問診記錄”里進行報到。醫生按照掛號順序以短消息、語音或視頻的方式，發起問診邀請，患者回復信息或點擊接聽就能開始問診。整個過程操作簡單，就算是不會上網的老年患者，在家人的幫助下也能輕松完成。
“互聯網醫療發展速度的快慢首先取決于產品的發展。”中國社科院健康業發展研究中心副主任陳秋霖指出，這是一個互動的過程，產品創新、模式創新，可以推動制度創新。
“線上診療的醫師多是中青年醫生，線下門診依然是資深教授們坐鎮，這樣，常規的復診患者就可以不再占用線下門診號源，把號源留給那些疑難雜癥病人，這樣也是對醫療資源的優化配置。”秦明偉說，北京協和醫院有六成患者來自京外，線上復診也大大節省了患者的時間成本和往返費用。
“我們還開通了線上線下門診轉換預約就診功能。”秦明偉介紹，線上復診的患者病情相對穩定，不需要接受復雜的醫學檢查或治療，但如果發現患者病情有明顯變化，不再適合線上診療時，可直接安排預約線下門診，避免患者通過其他渠道預約門診的麻煩。
如何在互聯網醫院取藥?據了解，去年9月，北京協和醫院的互聯網診療藥品配送服務已正式上線。為了讓快遞更準確到達，醫院遴選優質藥品配送承接商，簽訂長期合作協議。全國非醫保患者在北京協和醫院線上復診開藥后，可享受藥品“點對點”配送到家服務，并可在北京協和醫院手機客戶端上查詢處方和用藥指導，如有疑問，還可以在線咨詢協和藥師。
我國有數以億計的慢病患者，疾病無法治愈且并發癥較多，需要長期用藥及健康管理進行控制。“我自己按照規定一上午看25個病人，實際上經常看到40多個。其中有一半，可能就是沒有必要來看的。”上海第一人民醫院眼科副主任孫曉東表示，特別是慢病，70%～80%都可以在互聯網醫院進行問診。
在國家衛健委基層遠程醫療發展指導中心辦公室主任盧清君看來，大醫院具有技術創新和學術引領能力，等建立好互聯網醫院、形成成熟的平臺后，可以共享轉移到基層去。“未來，相信所有醫療機構都有機會、有能力利用互聯網平臺開展互聯網醫療。”
復旦大學華山醫院院長毛穎希望，進一步理順公立醫院與第三方醫療機構等互聯網醫院的關系，同時，開放公立醫院互聯網醫院的執業范圍與科目和價格的自主權，“目前公立醫院在線復診配藥僅限普通門診，專家門診、特需門診均未放開”。
“我們的互聯網醫院定位從一開始就非常清晰，就是實現分級診療，把基層的患者留在基層，同時把優質醫療資源下沉到底，把藥送到基層的老百姓身邊，把管理規范，把宣教落實，還要把醫療的費用降到最低。”廣東省第二人民醫院黨委副書記、副院長李觀明如是說。
2、能否達到線下診療效果?
互聯網醫療迅速發展的背后，是剛性的民生需求。面對互聯網醫院，不少人有疑問：遠程視頻能看得清癥狀嗎?如果不拍片、不查血，能診斷嗎?
事實上，現階段的互聯網醫院不是“云問診”，而是“云復診”。“很多患者已經在實體醫院就診過，該做的檢查化驗都做了，網上復診一方面是了解病情進展，一方面是開藥、調藥。更多的患者上‘云端’是為了咨詢醫生的專業意見，如果需要進一步檢查或手術，醫生會告知患者擇日轉到實體醫院就診，如不能就診應如何臨時處理。”江蘇省人民醫院腫瘤中心主任束永前指出，這類咨詢更像是基層醫療機構的預檢分診，著重判斷患者癥狀的輕重急慢，與線下實體醫院形成分級診療的服務秩序。在互聯網醫院平臺，則可以直接復診，開出電子處方購買藥品。
目前，線上診療的技術手段已比較成熟。互聯網醫院在移動查房、移動護理、監護設備全鏈接、遠程急救、遠程會診、醫學授教、手術機器人以及遠程手術等方面取得飛躍式進展。
去年4月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院與浙江聯通、華為公司合作共同設立5G創新中心，通過對醫院內部250多萬份電子病歷數據進行整理，主導研發了全科版臨床智能輔助決策系統，建成涵蓋60萬余條本體邏輯關聯的醫學知識圖譜。基于當前的醫學知識庫和推理模型，這套AI推理引擎可實現對患者癥狀、體征、病史以及檢查結果的推理推送，準確率達90%。
“現在互聯網醫院發展不存在技術問題，真正的瓶頸是醫生如何真正全身心投入到互聯網醫院，互聯網醫院不是‘輕問診’的升級和改版。”著名血管外科專家張強建議，建立互聯網診療學，從碎片化服務到專屬定制服務，從沒有標準到全程質量控制。
中日友好醫院副院長崔勇表示：“要保障線上和線下高度的一致性，這對醫生也提出了很高要求。使用互聯網技術開展診療工作，是需要學習的。”對此，趙成松建議，對醫生進行互聯網醫療培訓，提升他們的在線診斷能力和溝通能力。“互聯網醫療不是年輕醫生的專屬，經驗豐富的專家應該帶頭擁抱互聯網，讓更多患者享受到優質的醫療資源。”趙成松說。
國家衛健委明確要求，不得對首診患者開展互聯網診療活動，這是立足醫療安全的考量。未來，哪些項目的初診可以“試水”上線?
崔勇認為可以從皮膚病領域來“試水”。“大部分皮膚病通過肉眼或簡單的設備(如皮膚鏡)就能獲得很好的診斷信息，目前建立的覆蓋全國430家醫院的‘皮膚影像應用構架網絡’也能很好地實現信息互通，可用于遠程醫療和互聯網診療。”崔勇說。
“未來，通過直觀信息采集就可以得到準確診斷的疾病，或許可以考慮放開線上初診。”崔勇指出，但危急重癥和疑難雜癥肯定不適合線上初診，還有需要做檢查和檢驗的疾病，一般也需要去醫療機構或第三方服務機構(前提是檢查檢測結果互認體系的建立)。
對此，武漢協和醫院門診辦公室主任袁莉也表示認同。她說，在線問診和線下面診不是替代關系，更多是通過院前、院后的延伸服務，減少患者的經濟和時間負擔，及時告知病人最權威、最符合自身情況的科普知識。目前，武漢協和醫院在線問診分為健康咨詢與復診咨詢兩類，醫生會根據患者所提供的信息給予相應的建議，而疾病的確診及診治仍需線下面診、檢查等。
3、能否普及線上醫保結算?
0.02秒提取歷史用藥信息，2分鐘完成身份核驗和醫保綁定……去年4月，山東省互聯網醫保大健康服務平臺上線啟用，醫保認證、復診核驗、在線處方、送藥到家等關鍵環節實現無縫銜接，山東成為全國首個全面開放支持互聯網診療在線醫保結算的省份。
臨沂市蘭山區的張先生成為首批受益者。“只要在‘山東醫保大健康’公眾號上完成醫保身份核驗和醫保綁定，選好就診的互聯網醫院，就可以使用醫保支付。”張先生今年54歲，患有冠心病，平時需要定期復診取藥，“現在太方便了!在家看病還能醫保結算、送藥上門。”
據不完全統計，從2015年至今,國家和地方共發布了百余條有關互聯網醫療的政策法規,已逐步涵蓋“醫—藥—險”領域。針對互聯網醫院的醫保報銷問題，國家醫保局相關負責人表示，將健全“互聯網+醫療”服務價格形成機制，堅持線上線下同類服務合理比價的基本原則，將醫藥費納入醫保，實行線上直接結算。
“參保人在本統籌地區定點的‘互聯網+’醫療服務復診開具的處方，所發生的醫療和藥品費用，可以按照線下醫保現有規定的待遇政策給予支付，憑借定點醫療機構外配處方，還可以在本地的定點藥店取藥。”國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍說。
盧清君認為，“互聯網+”醫保支付政策明確“互聯網+”醫療服務納入醫保支付的具體內容，線上、線下醫療服務公平對待，并優先保障門診的慢病、特病復診續方需求，支持外購處方流轉，不僅方便患者，也會減輕醫院接診壓力。
“互聯網醫院需要各種元素的鏈接，要在高質量診療服務的前提下，打通醫、藥、險等，真正意義上的互聯網診療將會在醫生團隊和第三方的合作、探索中出現，隨著患者自費意愿的增強和商業保險的介入，互聯網醫院將具有更強大的‘生命力’。”張強說。
盡管互聯網醫院為患者就醫提供了諸多便利，但監管難也成為阻礙其發展的一大痛點。記者注意到，第三方互聯網醫院平臺“電商化”特征顯著，利用流量賣藥變現成為常見模式，互聯網醫院成為互聯網醫藥。
銀川是中國互聯網醫療探索的“先行區”，今年兩會期間，寧夏衛健委主任馬秀珍委員在其提案中指出，藥品銷售收入對于一些商業互聯網醫院是重要利潤來源，由于缺乏監管過度用藥行為的動力，可能會出現激勵醫生多開藥，甚至和制藥企業合謀推動拉升網上藥品銷量，導致過度用藥。目前監管部門尚未針對線上診療建立過度用藥監管體系，違規現象有上升趨勢。因此建議在線上推行“醫藥分開”。
為此，陳秋霖提醒，未來互聯網醫院監管平臺應對線上診療服務動態監測，并開展醫療技術評估和衛生經濟學評估，特別是對要納入醫保支付的服務，應監測線上線下醫療的變動趨勢，分析其替代性、互補性。
(記者 崔興毅)
