湖南日報3月14日訊（全媒體記者 周倜）參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付……近日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（簡稱《實施意見》），將逐步減輕職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
《實施意見》指出，要確保在2022年8月底前出臺實施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，穩(wěn)妥啟動實施改革。
門診費用分級支付，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜
《實施意見》要求，按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。
據(jù)悉，普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，推進分級診療制度實施。
參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
加大保障，重點做好“慢特病”門診政策保障
在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付……《實施意見》明確，要統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策。重點做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作。
《實施意見》指出，要統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準(zhǔn)程序。建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。隨著醫(yī)保基金承受能力增強，可逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。根據(jù)各個慢特病的門診診療規(guī)范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。慢特病門診待遇保障管理辦法由省級醫(yī)療保障行政部門另行制定。
改進個人賬戶計入辦法，個人賬戶可在家庭成員間共濟使用
《實施意見》要求，要科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，確有困難的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，并分步調(diào)整，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
此外，《實施意見》明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。各市州可探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
今后，可拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。
多方聯(lián)手，完善與門診共濟保障相適應(yīng)的多種機制
《實施意見》指出，要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
要做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。普通急診費用按普通門診統(tǒng)籌政策支付，在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，合并到住院費用結(jié)算或參照住院待遇政策由門診統(tǒng)籌基金支付。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。健全門診共濟保障機制后，各市州可結(jié)合醫(yī)保基金運行情況適當(dāng)提高住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
要完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
要健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步完善管理服務(wù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)；要建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍；要建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核；要強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系；要加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算；通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。
