華聲在線2月17日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 歐陽振華 錢小艷? 視頻 李致遠 實習(xí)生 劉杰）2022年，湖南省職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制落地實施后，去醫(yī)院看門診就醫(yī)購藥可以報銷了。提升醫(yī)療保障的待遇，原本是惠民的好事，但一些參保人發(fā)現(xiàn)，自己個人醫(yī)保賬戶里的資金減少了，不免生出疑慮。
為何要進行職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革？個人賬戶劃入金額減少，參保人“吃虧”了？公務(wù)員的醫(yī)保賬戶不受影響？今日，湖南省醫(yī)療保障局召開改革宣傳解讀通氣會，邀請權(quán)威專家對相關(guān)熱點問題予以回應(yīng)。
熱點一
(相關(guān)資料圖)
我省普通門診統(tǒng)籌待遇是如何確定的？考慮了哪些因素？
省醫(yī)保局待遇保障處一級主任科員吳穎英介紹，普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。不僅設(shè)有個人賬戶的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，沒有個人賬戶的參保人員也能夠享受普通門診報銷政策。國家文件規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
2022年3月，我省正式印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，作出統(tǒng)一規(guī)定。職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
“統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。”吳穎英介紹，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)計和測算，目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上改進個人賬戶計入辦法后劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。
熱點二
這次改革為何要改個人賬戶？
“我省從2000年啟動職工醫(yī)保，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，即‘統(tǒng)籌基金管大病、個人賬戶管小病’。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和個人醫(yī)療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。”保險職業(yè)學(xué)院金融保險學(xué)院經(jīng)濟學(xué)副教授李麗解釋了個人賬戶改革背后的原因。個人賬戶門診保障有限，已無法滿足門診報銷需求是因素之一。
李麗認(rèn)為，目前我國門診量將呈上升趨勢，門診保障的缺失導(dǎo)致了“小病拖成大病”“小病大養(yǎng)”，群眾如果想要報銷只能住院，導(dǎo)致一定程度的“掛床住院”現(xiàn)象，也造成醫(yī)保基金與醫(yī)療資源的浪費。
此外，“個人賬戶基金大量沉淀，基金共濟性不強”是不爭事實。據(jù)統(tǒng)計，2021年全省職工醫(yī)保基金累計結(jié)余767.39億元，其中統(tǒng)籌基金373.01億元，占48.60%；個人賬戶基金394.38億元，占51.40%。個人賬戶基金占比超過了統(tǒng)籌基金占比，結(jié)余基金結(jié)構(gòu)明顯不合理。
如此一來，“有病的不夠用，沒病的不能用”“年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠”成了顯而易見的短板。李麗同時表示，此前部分參保人員在定點零售藥店刷醫(yī)保卡購買日常生活用品等違規(guī)行為時有發(fā)生、套取個人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止，也是改革個人賬戶的因素之一。
“因此，此次改革核心，就是從原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。”李麗坦言，通俗地說，此次改革就是讓“個人賬戶”小池子里的水部分流入“統(tǒng)籌賬戶”大池子，惠及更多百姓，以門診待遇水平的提升實現(xiàn)制度的互助共濟與公平性。
熱點三
個人賬戶減少，待遇會降低嗎?
“職工醫(yī)保并不單單只有個人賬戶和普通門診統(tǒng)籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構(gòu)成完整的保障體系。”湖南大學(xué)風(fēng)險管理與保險精算研究所所長張琳表示，僅靠個人積累，無論多少都難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。而門診共濟保障是在全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了人人為我、我為人人的互助理念。
“普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。”張琳認(rèn)為，要考慮基金的承受能力，也要考慮待遇的均衡性。
“據(jù)統(tǒng)計，全省1050.96萬名職工醫(yī)保參保人員中，有66.83萬人未建立個人賬戶，改革后將繼續(xù)不設(shè)個人賬戶，但可以享受門診共濟待遇，將直接從改革中受益。”張琳分析，建立了個人賬戶的984.13萬參保職工中，在職人員706.83萬人，其中個人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個人賬戶的在職職工人數(shù)的82.95%；退休人員277.3萬人，其中個人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個人賬戶的退休職工人數(shù)的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。總體來說，改革后，將有882.63萬人，也就是83.98%的全省職工醫(yī)保參保人員享受改革的紅利。
建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度；擴大門診慢特病（原稱“特殊門診”或“特門”）病種范圍，43個病種已納入；統(tǒng)一基本醫(yī)保住院起付線、報銷比例、封頂線，退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例分別提高2個百分點；制定了重特大疾病醫(yī)療救助政策……根據(jù)我省《實施辦法》，一系列利好待遇也將更好地惠及參保人。
熱點四
平常較少去醫(yī)院看病的參保人，會“吃虧”嗎?
“醫(yī)保基金是看病錢、救命錢，不是工資收入，也不是福利。不用就‘吃虧’這樣的想法是不合適的。”李麗用“三少三多”予以回應(yīng)。
第一是自己少，父母多。她表示，改革后統(tǒng)籌基金會得到加強，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟，保障更加充分。此外，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
第二是現(xiàn)在少，未來多。李麗說，年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要由堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風(fēng)險，從長遠來看不吃虧。
第三是住院少，門診多。“有研究表明，門診保障水平的提高能降低總醫(yī)療費用的發(fā)生。”她認(rèn)為，小病通過門診就能治療報銷，不需要拖到大病去住院才能報銷。
她表示，從醫(yī)療保障整體水平來看不吃虧。
熱點五
個人賬戶改革后，參保人有哪些獲益？
張琳分析，實施門診保障方式改革后，參保人保障提升主要體現(xiàn)在兩個方面。
第一，建立了門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障。改進個人賬戶計入方式后，置換出來的基金用于加強門診保障。截至2023年2月16日，全省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及315.25萬人次，基金支出4.88億元。
第二，個人賬戶實行家庭共濟，使職工個人賬戶的使用范圍拓展；原來只能本人用于醫(yī)院就診和藥店購藥，現(xiàn)在配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的多種開支也能使用，還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。
熱點六
“此次改革公務(wù)員的醫(yī)保個人賬戶不受影響”?純屬謠言
吳穎英明確表示，公務(wù)員按照屬地原則，在單位所在地參加職工醫(yī)保。職工醫(yī)保的所有參保人員享受同樣的政策待遇，履行同樣的參保義務(wù)。公務(wù)員作為職工醫(yī)保參保人員的一部分，不僅是個人賬戶改革，所有與職工醫(yī)保相關(guān)的改革都對其適用。
