華聲在線12月6日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 彭思） 糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病，因部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大，給患者造成不小負(fù)擔(dān)。為健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）待遇保障機(jī)制，切實(shí)減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，湖南省醫(yī)保局今日公布《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。
我省43個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍，并確定了每個(gè)病種的報(bào)銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用則按85%比例支付。
辦法自2023年1月1日實(shí)施，有效期5年
(資料圖片)
【資格申請(qǐng)】
向二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定申請(qǐng)
《辦法》顯示，職工醫(yī)保參保人員向二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)。
申請(qǐng)資料包括：有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復(fù)印件；《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》；相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。
二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理并初審，評(píng)審委員會(huì)辦公室定期組織專家進(jìn)行復(fù)核，參加評(píng)審的專家依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見，評(píng)審委員會(huì)辦公室將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。
評(píng)審委員會(huì)辦公室將按照復(fù)審期限組織對(duì)參保人員慢特病門診待遇保障資格進(jìn)行復(fù)審，建立動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制;要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，盡量簡(jiǎn)化復(fù)審資料和復(fù)審程序。享受相關(guān)病種待遇且復(fù)審期限在一年以上的退休人員，應(yīng)充分利用信息共享、人臉識(shí)別等途徑每年進(jìn)行一次資格認(rèn)證。
評(píng)審委員會(huì)辦公室要規(guī)范慢特病門診待遇保障資格復(fù)核及復(fù)審相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔，保存期限為10年。
【綜合條件】
納入標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮以下條件
門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費(fèi)用較高，需要在門診長(zhǎng)期治療的慢性病、特殊疾病。
根據(jù)《辦法》內(nèi)容，納入職工醫(yī)保門診慢特病范圍的疾病應(yīng)綜合考慮相關(guān)條件：?臨床診斷及診療方案明確，且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品；病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期在門診治療，門診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情較重但已過(guò)急性期；需要在門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
【待遇保障】
在職職工費(fèi)用按80%比例支付
退休人員按85%比例支付
《辦法》規(guī)定，符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線；在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過(guò)100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，慢特病門診待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。
惡性腫瘤門診放化療的醫(yī)療保障待遇與管理適用《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》。
【用藥管理】
探索門診慢特病藥品單列支付管理
《辦法》對(duì)門診慢特病用藥管理進(jìn)行了規(guī)范。按照《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病診療規(guī)范》，醫(yī)保支付按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。
探索實(shí)行門診慢特病藥品單列支付管理，《辦法》提出，對(duì)已納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行單列支付。實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工醫(yī)保最高支付限額。
合理確定門診慢特病單列支付藥品費(fèi)用限額，申請(qǐng)審批程序、報(bào)銷比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費(fèi)用支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期調(diào)整。
已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不納入單列支付范圍。已申請(qǐng)使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費(fèi)用限額即為相應(yīng)門診慢特病病種藥品費(fèi)用限額。
（一審：黃娟 二審：黃京 三審：周文博）
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